| 附件1：合格境内机构投资者境外投资顾问基本情况表 |
| 一、基本信息 |
| 机构名称 |
| 成立时间 |
| 注册地址 |
| 邮寄地址 |
| 主要股东、合伙人 |
| 联系人 |
| 电话 |
| 传真 |
| 电子邮件 |
| 公司网址 |
| 境外监管机关批准/注册号 |
| 机构类别 | 机构组织形式 |
| 投资管理机构 | □ | 公司 | □ |
| 投资银行 | □ | 合伙人 | □ |
| 商业银行 | □ | 有限责任合伙人 | □ |
| 保险公司 | □ | 有限责任公司 | □ |
| 其他机构(请说明) | □ | 个人 | □ |
| 会计年度截止月份 |
| 员工数 | 平均行业经验 |
| 投资研究人员 | ||
| 市场营销人员 | ||
| 其他人员 |
| 合 计 |
| 资产管理规模 （亿美元） |
管理账户总数 |
| 有能力实施投资策略（Discretionary） | ||
| 投资策略实施能力受限（Non-discretionary） |
| 合 计 |
| 客户类别 | 客户总数 | 资产管理规模（亿美元） |
| 共同基金 | ||
| 养老金 | ||
| 寿险公司 | ||
| 非寿险公司 | ||
| 基金会 | ||
| 捐赠基金 | ||
| 银行 | ||
| 公司客户 | ||
| 政府或官方组织 | ||
| 对冲基金 | ||
| 高净资产个人客户 |
| 合 计 |
| 收费方式 | 资产管理规模（亿美元） | 占比（％） |
| 固定费率 | ||
| 固定费用 | ||
| 投资收益分成 | ||
| 佣金 | ||
| 小时收费 | ||
| 其他（请说明） |
| 合 计 |
| 二、投资负责人基本情况 | |
| 投资负责人 | |
| 个人基本信息 | 姓名、性别、出生年月日、出生地、国籍、身份证件及号码 |
| 主要从业经历(从最近的经历开始） | 时间起止到年月、机构名称、地址、担任职位、岗位职责、主要业绩 |
| 教育背景(从最近的经历开始） | 时间起止到年月、机构名称、地址、全职或兼职、专业方向、取得的学位、毕业证书、培训证书等 |
| 专业职称 | 时间、职称全名、颁发机构名称、地址 |
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Acknowledgement: The applicant’s Board of Directors hereby acknowledges and warrants that this application contains no false representations, misleading statements or material omissions, and shall be liable for the authenticity, accuracy and completeness of the contents. 法定代表人姓名及其签名 |
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来源：中国证监会网站