| 一、申请人信息 |
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| 机构名称 |
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| 注册地址 |
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| 营业地址 |
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| 邮政编码 |
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| 电话 |
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| 传真 |
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| 电子邮件 |
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| 成立时间 |
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机构类别
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（请打"√"）
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最近一个季度末资产管理规模（亿元人民币）
| 证券投资基金 |
| 集合资产管理业务 |
| 定向资产管理业务 |
| 社保组合 |
| 企业年金 |
| 合格境外机构投资者（QFII）投资顾问 |
| 其他（请说明） |
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| 合计（亿元人民币） |
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投资计划(可另页书写）
产品名称、募集方式、投资范围、投资策略、投资比较基准、交易券商、主要费用及收费模式、计价币种、申购、赎回频率、信息披露方式及频率等 |
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| 申请额度（亿美元） |
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| 二、申请人境外证券投资负责人基本情况 |
| 投资负责人 |
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| 个人基本信息 |
姓名、性别、出生年月日、出生地、国籍、身份证件及号码、主要社会关系 |
| 主要从业经历(从最近的经历开始） |
从最近从业经历开始，时间起止到年月，内容包括：时间、机构名称、国家或地区、城市、担任职位、岗位职责、主要业绩 |
| 教育背景(从最近的经历开始） |
从最近从业经历开始，时间起止到年月，内容包括：时间、机构名称、国家或地区、城市、全职或兼职、专业方向、取得的学位、毕业证书或培训证书等 |
| 专业职称 |
时间、职称全名、颁发机构名称、地址 |
| 营销负责人（内容要求同上） |
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| 营运负责人（内容要求同上） |
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| 合规负责人（内容要求同上） |
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| 三、申请人声明 |
本申请人董事会保证本申请表所填内容不存在任何虚假记载、误道性陈述或重大遗漏，并对内容的真实性、准确性和完整性承担法律责任。
申请人法定代表人或授权代表签章 |